Ежегодный прирост онкологических больных превышает естественный прирост населения в мире. Учитывая сотни факторов риска, влияющие на развитие злокачественных опухолей, врачам необходимо сфокусироваться на ранней диагностике и управлении глобальными факторами риска развития онкологических заболеваний, считает Анна Протасова, д.м.н., профессор кафедр онкологии ФГБОУ ВО СПбГУ.
Сегодня ученым и врачам известно, что рак – болезнь генома. Для развития онкологического процесса необходимо от 5 до 9 мутаций в различных онкогенах и в антионкогенах, соответственно, стимулирующих и тормозящих опухолевый рост. 1% генов человека ассоциирован с канцерогенезом, поэтому особое внимание уделяется факторам риска. Теория кинетики опухолевого роста говорит о том, что при объеме опухоли в 1 см3 количество опухолевых клеток составляет 109, а через 30 удвоений – оно несовместимо с жизнью. Диагностировать преклиническую фазу развития опухолевого процесса – предонкологические состояния – могут врачи различных специальностей 1-го контакта, с которыми встречается пациент.
«Основные противораковые мероприятия – это профилактика, диагностика, лечение и реабилитация. Эксперты уверены, что более 50% наиболее распространенных злокачественных опухолей можно предупредить за счет профилактических мер» – отмечает Анна Протасова.
Профилактика новообразований
Особенно важна первичная профилактика, она направлена на предупреждение развития злокачественного новообразования и должна приводить к снижению заболеваемости. Это пропаганда здорового образа жизни и отказа от курения, профилактика гиподинамии и ожирения, чему приоритетное внимание уделяет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), вакцинация. Эти меры снижают риски развития предонкологических заболеваний и инвазивного опухолевого процесса.
Вторичная профилактика – социальные скрининговые программы с целью раннего выявлению злокачественных опухолей. Цель онкологического скрининга – выявление заболевания на доклинической стадии развития, когда пациента ничего не беспокоит и он не предъявляет жалоб. Здесь работают основные методы с доказанной эффективностью скриннинга: маммография, ВПЧ-тестирование, жидкостная цитология, гастроколоноскопия и др. Цель скрининга в онкологии – снижение смертности, поэтому должны использоваться эффективные программы. Наиболее информативные возможности имеют скрининговые программы, которые охватывают более 80% населения.
Третичная профилактика касается непосредственно онкологических пациентов и направлена на более раннее выявление рецидивов опухолевого процесса.
Глобальные факторы риска
«Ежегодно в мире выявляются 14,1 млн новых случаев злокачественных опухолей и регистрируется 8,2 млн смертей от онкологических заболеваний, – констатирует Анна Протасова. – Из широчайшего спектра факторов риска развития злокачественных опухолей ВОЗ выделяет 6 глобальных: возраст – чем старше пациент, тем выше риски; курение; ожирение и избыточная масса тела, имеющие масштабы пандемии и значительно повышающие риски развития онкологических заболеваний; отсутствие физической активности, гиподинамия; репродуктивные проблемы, связанные с урбанизацией и экономическим развитием стран – женщина не реализует репродуктивную функцию, не проводит естественное вскармливание ребенка; инфекции – вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус гепатита «В» и другие инфекции».
Ожирение как фактор риска
По мнению экспертов по вопросам питания, если не изменить глобальную тенденцию к ожирению и избыточной массе тела среди населения, то к 2030 году ожирением будет страдать половина жителей Земли.
Сейчас у 775 млн человек в мире, включая детей и подростков, наблюдается ожирение. Это – фактор риска развития онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, скелетно-мышечных расстройств. На конгрессе ASCO (США, 2017 г.) были представлены результаты мета-анализа более 1000 эпидемиологических исследований, доказавшего, что избыточный вес или ожирение увеличивают риск развития, как минимум, 13-ти основных видов злокачественных опухолей: рак молочной железы, эндометрия, пищевода, желчного пузыря, почки, головного мозга, яичников, колоректальных опухолей. Ожирение является 2-м по масштабу контролируемым фактором риска развития опухолевого процесса, после курения.
Профилактика онкопатологий
Рак молочной железы (РМЖ) лидирует в структуре онкологической заболеваемости. Несмотря на меры профилактики и скрининга, в мире ежегодно выявляют более 2 млн новых случаев РМЖ, ежегодный прирост заболеваемости РМЖ у женщин репродуктивного возраста 19-39 лет составляет 34%. Сейчас известны около 80-ти факторов риска развития РМЖ, важнейшие из них: возраст; западный стиль жизни: поздний брак, поздние первые роды, ограниченное число родов и лактации; чрезмерное поглощение жиров – избыточная масса тела и ожирение. Единственное профилактическое решение на данный момент – усиленная первичная и вторичная профилактика (маммографический скрининг), особенно в возрастной группе 50-69 лет.
Глобальный и наиболее значимый риск развития РМЖ – 5-10% от всех факторов риска – генетические альтерации (наследственный фактор или приобретенные мутации генов BRCA1 и BRCA2). Это группа пациентов, которой рекомендована программа селективного скрининга: магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы ежегодно с 25-ти лет, а с 30-ти лет – МРТ и маммография в ежегодном режиме (метод УЗИ не обладает характеристиками скринингового метода и возможен только при недоступности выполнения МРТ). Рассматриваются варианты профилактических риск-редуцирующих операций.
Колоректальный рак (КРР) объединяет рак прямой и толстой кишки. Важнейший фактор риска - отягощенный наследственный анамнез. В 2013 г. были выделены группы риска развития рака толстой кишки в зависимости от наследственного фактора и разработана программа селективного скрининга методом колоноскопии или фиброэндоскопии через разные интервалы – от 1 раза в 6 месяцев до 1 раза в 5 лет.
Лидирует и возрастной фактор риска. Частота случаев КРР на 100 человек в год увеличивается с возрастом: менее 1 случая в возрасте 50-ти лет, 3 – в возрасте 70-ти лет, 4,5 – в 80 лет и старше. Последние американские гайдлайны рекомендуют более раннюю настороженность – возраст старше 45-ти лет, анализ кала на скрытую кровь и колоноскопию как обязательные.
Профилактика гинекологических опухолей
Рак шейки матки (РШМ) «сегодня настолько хорошо изучен, что от него никто не должен умирать – подчеркивает Анна Протасова. – Давно определены морфологическая форма предрака – цервикальная интраэпителиальная неоплазия – и бесспорный этиопатогенетический фактор – ВПЧ. Вакцинация против ВПЧ снижает риск развития не только аногенитальных бородавок, но и дисплазии шейки матки и рака шейки матки. До настоящего времени 5-летняя выживаемость больных РШМ остается такой же, как 25-30 лет назад: при цервикальной интраэпителиальной неоплазии, раке in situ, выживаемость пациентов 100%, но, чем выше стадия распространенности инвазивного РШМ, тем значительно падают показатели выживаемости».
Основной фактор риска развития инвазивного РШМ – невыполнение мероприятий популяционного организованного скрининга: непосещение врача, ошибки цитологической диагностики, в комплексе с факторами риска цервикальной интраэпителиальной неоплазии: вирусная инфекция, связанная с ВПЧ, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса; курение; ранее начало половой жизни; наличие партнеров из группы социального риска; несоблюдение половой гигиены; венерические заболевания; иммунодефицит и т.д.
Рак яичника (рак маточной трубы, первичная перитонеальная карцинома) – крайне агрессивная форма опухоли, с очень коротким периодом удвоения, где невозможен скрининг и раннее выявление: у этой группы заболеваний нет поэтапного развития, в отличие от рака эндометрия или РШМ. К факторам риска развития рака яичника относятся возраст, генетические факторы, ожирение, репродуктивные факторы, а также отсутствие приема комбинированной оральной контрацепции (КОК) и нереализованная репродуктивная функция.
В профилактике гинекологических опухолей – рака эндометрия и яичников – доказана роль КОК. По данным масштабных исследований в 1995-2011 гг., общий относительный риск возникновения онкологических заболеваний у женщин, применявших КОК, был ниже, по сравнению с никогда не применявшими.
Американский институт исследования рака рекомендует для снижения рисков развития онкологических заболеваний: профилактику избыточной массы тела или ожирения (здоровый вес), физическую активность, профилактику гиподинамии. Женщинам, реализующим репродуктивную функцию, рекомендовано грудное вскармливание. Необходимо снизить потребление сладких напитков, отменить газированные напитки и алкоголь. Следует употреблять меньше красного мяса, не использовать биоактивные добавки – их эффективность не доказана. Рацион питания должен быть богат злаками и овощами, чтобы снижать риски развития гипергомоцистеинемии, связанного с фолат-дефицитными состояниями.
Необходим отказ от курения табака, которое лидирует среди факторов риска развития злокачественных опухолей и осложняет процесс лечения уже диагностированного заболевания, отмечает Анна Протасова. Если пациент не отказывается от курения, можно перейти на продукцию пониженного риска. Электронные системы нагревания табака (ЭСНТ) могут стать промежуточным этапом в отказе от курения. В ЭСНТ исключен процесс горения табака, что избавляет организм от доступа вредных химических веществ и канцерогенов, поступающих в организм с продуктами горения – табачным дымом и смолами. «Золотым стандартом» остается полный отказ от курения.
Если у пациента уже установлен диагноз злокачественного опухолевого процесса, то рекомендуется следовать тем же профилактическим мерам, что и для популяционного населения. Это повысит эффективность любых применяемых методов лечения.
